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Le Pôle Chirurgical du Membre Supérieur et de la Main

SYNOVECTOMIE POUR DEFORMATION RHUMATISMALE DE LA MAIN

  • Incisions centrée(s) sur la(les)tuméfactions pour faire l'excision de la synovite responsable de l'excès de volume et qui peut détruire les tissus
  • L’exploration chirurgicale peut découvrir une destruction d'un élément qui peut être réparé mais qui nécessite une immobilisation post opératoire par une attelle ou une broche
  • Sauf situation décrite ci dessus après l'intervention: mobilisation normale possible de suite

DE PLUS

L’anomalie :

L’examen clinique suffit à à porter le diagnostic de déformation, la radiographie précise les destructions ostéo-articulaires et une échographie les lésions tendineuses

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Incision centrée sur la tuméfaction, exérèse de la lésion rhumatismale après libération des structures voisines, l’exérèse correspond à une synovectomie d’un ou de plusieurs tendons, de une ou plusieurs articulations ; l’intervention permet de constater des lésions tendineuses et articulaires qui peuvent rendre nécessaire la libération d’un ou de plusieurs nerfs, la réparation d’un ou de plusieurs tendons ou de une ou plusieurs articulations.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier. Il est possible que des difficultés en cours d’intervention surviennent et empêche l’ablation prévue de la lésion.

En cas de non intervention :

Risque d’évolution vers une lésion plus importante, la synovite  non réséquée peut aboutir à la rupture d’un tendon par lésion évolutive ou la destruction complète d’une articulation par lésion évolutive.

Les alternatives:

Le traitement médical permet d’éviter l’aggravation de la déformation par les traitements médicamenteux spécifiques ; le port d’orthèse de maintien des chaines digitales en bonne position permet d’éviter l’aggravation de la déformation ; les solutions ci-dessus ne permettent pas d’éviter la destruction tissulaire par une prolifération synoviale.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

Réduction des douleurs et du volume pré opératoires ; il n’est pas possible de corriger complètement la déformation ; l’intervention n’a que peut de chance d’améliorer la mobilité.

L’exérèse de la prolifération synoviale protège les tendons et les articulations et freinent l’évolution des lésions ; notamment la synovectomie peut protéger un tendon de la rupture.

Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

En l’absence de réparation ou reconstruction tendineuse ou articulaire :

  • Autorisation de bouger la main normalement dès qu’elle se réveillera de l’anesthésie, un kinésithérapeute pourra aider par des séances de rééducation à retrouver une mobilité normale.
  • L’arrêt de travail sera de 2 à 15 jours
  • L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum deux semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.
  • L’interdiction  de pratique sportive courante sera de 15 jours à partir de l’intervention
  • La reprise des activités manuelles légère sera possible après 2 jours
  • La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 15 jours
  • La mobilisation du membre opéré  sera nécessaire dès son réveil de l’anesthésie
  • La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
  • Le plus gênant  sera : la cicatrice palmaire

En cas de réparation ou reconstruction tendineuse ou articulaire :

  • Les contraintes dépendent des réparations, mais le plus probable est l’immobilisation du poignet et de la main pendant une durée de un mois à partir de l’intervention avec retour aux activités manuelles légères après le retrait de l’immobilisation et retour aux activités manuelles lourdes et les activités sportives de membres supérieur 3 mois après l’intervention.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

  • La cicatrice qui devient gênante par l’induration : la mobilisation du doigt et les massages cicatriciels l’amélioreront (si nécessaire avec l’aide d’un kinésithérapeute qui pourra effectuer de la rééducation cicatricielle).
  • Persistance des douleurs pré opératoires, perte de mobilité de force liée à l’intervention.
  • La récidive est possible
  • La présence de la lésion peut avoir créé des dégâts responsables d’une gêne fonctionnelle, de douleur et de séquelles qui ne disparaitront pas après l’intervention.
  • Si une réparation a été effectuée, cette réparation peut rompre car les tissus sont pathologiques et cicatrisent mal
  • Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

  • Vos antécédents,
  • Vos pathologies et terrains associées
  • (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
  • Le tabac,
  • Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
  • Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.

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