FRACTURE DU POIGNET

• Abord de la fracture pour remettre les fragment en place et les stabiliser avec du matériel métallique
• Immobilisation postopératoire du poignet de 6 semaines et interdiction de forcer pendant 3 mois
• Importance de mobiliser les doigts immédiatement malgré l'attelle
• Ablation du matériel si nécessaire dans quelques mois
• Risque de lésions ligamentaires associées de diagnostic plus tardif
• Risque de cal vicieux douloureux du poignet, d'arthrose du poignet

DE PLUS

L’anomalie 

Fracture déplacée du poignet.

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Par une ou plusieurs incisions, ,abord du foyer de fracture, réduction du déplacement et réalisation d’un  ostéosynthèse par une plaque vissée, vis ou  broche(s)ou fixateur externe ou tout autre système d’ostéosynthèse dont le choix dépend des constatations en cours d’intervention ; libération des éléments tendineux et vasculo-nerveux en contact ; réalisation des sutures ligamentaires intra-carpiennes alentours à foyer ouvert, capsuloplastie du poignet lors de la fermeture comme renfort de stabilité ; l’ouverture chirurgicale du canal carpien est parfois nécessaire.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; le nombre d’incisions et leurs tailles dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En cas de non intervention 

En cas de redus de l’intervention le traitement orthopédique ci-dessus vous sera proposé

Les alternatives 

Le traitement orthopédique est représenté par le port d’une orthèse de stabilisation du poignet pendant 6 semaines ; il permet la consolidation mais ne permet de réduire la fracture et peut ainsi induire une cal vicieuse intra articulaire du poignet qui peut devenir douloureux et qui peut se compliquer d’une arthrose douloureuse.

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

La consolidation en bonne position va permettre de faire disparaitre les douleurs en 3 mois en minimisant le risque de cal vicieux intra articulaire

Les contraintes post opératoires  - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront :

L’immobilisation post opératoire sera obligatoire pendant 6 semaines ; pour cela une orthèse de stabilisation du poignet sera confectionnée, elle pourra être porté plus longtemps par confort

• L’arrêt de travail sera de 45jours à 3 mois
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction de pratique sportive courante sera de 90 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 90 jours
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux : surtout mobilisation rapide des doigts dès le réveil de l’anesthésie
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse sera proposée après l’obtention de la consolidation, mais il peut être laissé en place s’il n’est responsable d’aucune gêne.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée :

Persistance des douleurs

Gêne liée au frottement du matériel d’ostéosynthèse des structures tissulaires voisines

Irritation d’une ou plusieurs branche(s) sensitive(s) responsable de la persistance de troubles sensitifs : l’évolution spontanément favorable en 6 semaines est courante, sinon la rééducation par l’électrothérapie permet souvent l’amélioration.

Déplacement de la fracture

Cal vicieux douloureux

Non consolidation de la fracture

Persistance d’un poignet défectueux car la fracture est associée à une lésion ligamentaire non diagnostiquée initialement.

Arthrose secondaire du poignet dont le traitement difficile peut être médical ou chirurgical

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.